YAZARLAR: Yaren AK, Nazrin ZULFUGARLİ, Melike ATAK, Elif Tuğba İNCE, Ceren KÜLÜNK
YENİDOĞAN TARAMALARININ ÖNEMİ VE TOPUK KANI TARAMASI:
Yenidoğan tarama programı, yaşamı tehdit eden, gelişimi bozan ve geri dönüşü olmayan nörolojik değişikliklere ve ciddi zihinsel engelliliğe yol açan birkaç düzine konjenital hastalığın erken teşhisini, teşhisini ve tedavisini sağlayan tek prosedürdür.
Yenidoğan taraması 1960'ların başında 20.000–25.000 bebekte yaklaşık 1 insidansı olan bir bozukluk olan fenilketonüri (FKU) ile başladı. Doğumdan sonra fenilalanin vücutta biriktiğinde, yüksek seviyeler merkezi sinir sistemi için toksiktir ve bu da derin zihinsel engelliliğe neden olur. Hastalık yenidoğan döneminde teşhis edilirse, bebek önemli morbiditeyi önleyebilecek düşük bir fenilalanin diyetine yerleştirilebilir.
Guthrie Testini bulan kişi Robert Guthrie’nin oğlu zihinli engelliydi ve hastalığına tam tanı konulamamıştı, doktorlar Guthrie’ye oğlunun nörolojik bir rahatsızlığı olduğunu söylemiş ve fenilketonuriden bahsetmişlerdi. Yeğeninin de aynı hastalıktan etkilenmesiyle, 1963'te Robert Guthrie, fenilketonüri için filtre kağıdı üzerinde kurutulmuş kanı test etmek için bir teknik geliştirmiştir. Aslında mikrobiyolog olan Robert Guthrie bu testte Bactillis Subtillis’ten yararlanmıştı. FKU’ye sahip hastaların kan kültüründe üreme olurken sağlıklı bireylerde bu durum gerçekleşmiyordu. Bu test ile birçok çocukta hastalık teşhis edilmiş ve Guthrie testinin Amerika’da uygulanması 1965’te zorunlu olmuştur. Ülkemizde ise ilk olarak 1986’da FKU taraması pilot illerde yapılmaya başlanmış, 1994’te ülke geneline uygulanmıştır. Ülkemizde Ulusal Yenidoğan Tarama Programı (UYTP) kapsamında filtreli kağıda topuk kanı alınarak taranan, tedavi edilebilir genetik endokrinolojik ve metabolik hastalıklar; fenilketonuri, konjenital hipotiroidi, Biyotidinaz eksikliği, Kistik Fibrozis, konjenital Adrenal Hiperplazidir.
Yenidoğan taramalarının bir yöntemi olan topuk kanı taraması için en uygun zaman 3. ve 5. günlerdir. İşlem öncesinde aile bilgilendirilmelidir ve testin önemi, gerekliliği bakımından mutlaka aydınlatılmalıdır. Ağrılı bir yöntem olabilmektedir ve bu ağrıyı azaltmak amacıyla bebeğin topuğu ısıtılmalıdır. Lanset ile topuk delindikten sonra filtreli tarama kağıdına kan damlatılmalıdır. Kısa süreli olan bu işlem, bebeğin hayatını büyük ölçüde etkileyebilecek birçok hastalık yönünden yol gösterici olabilmektedir.
Yenidoğan taramaları, bazı konjenital ve metabolik hastalıkların bebeğe kalıcı hasar vermeden önce tanınmasını sağlamaktadır. Hasarlar fiziksel ve zihinsel boyutta etkili olabilirler, konjenital hipotirodi gibi hastalıklarda kalıcı mental retardasyona (zeka geriliği) sebep olabilirler. Bu hastalıkların teşhisi konulduktan sonra zaman kaybedilmeden tedavi aşamasına geçilmesi gerekmektedir ve topuk kanı taramaları birçok hastalığı birlikte tarayabilmesi yönü bakımından oldukça değerli bir yöntemdir.
YENİDOĞANDA İŞİTME SÜRECİ
3. aydan itibaren insan sesi en önemli uyaran haline gelir. 6-9 aylar arasında bebek, sesin geldiği yöne başını çevirir. 10. aydan sonra bebek, adı söylendiğinde reaksiyon vermeye başlar. 12. aydan sonra bazı sözlü komutlara yanıt verir. 18-24 aydan sonra ise kelime haznesi geliştiğinden işitme sistemi sözlü olarak araştırılır.
Bebeklerde işitme kaybı erken dönemde tanımlanıp tedavi edilmediğinde, konuşma ve dil gelişimi zarar görür. İşitme kaybı, 1000 canlı doğumda 1-3 insidansla en yaygın görülen doğumsal defekttir. Yenidoğanlara yapılan işitme testinde geçerli ve güvenilir sonuçlar elde etmek için özel test teknikleri gerekir. Tarama testi olarak adlandırılan Otoakustik Emisyon Testinde, bebeğin kulaklarına belli şiddette sesler verilir ve beyin dalgaları ölçülerek duyup duymadığı anlaşılır. Bu test, bebeğe acı vermez, rahatsız etmez. Çok kısa süren ve sessiz bir ortamda gerçekleştirilen test, genelde bebek uyurken yapılır; çünkü bebeğin test sırasında ağlaması ya da sesler çıkarması, işitme yeteneğini kontrol etmeyi zorlaştırır.
Test sırasında anestezik veya sakinleştirici herhangi bir şey kullanılmaz. Bebeğin kulağının dış kısmının içine yumuşak uçlu bir alet konulduktan sonra, buradan kulağa” klik” sesleri gönderilir. Kulak bu sesi işittiği zaman, kulağın iç kısmı (koklea) yankı yapar ve test uzmanı, bilgisayar aracılığıyla, bebeğin kulağının sese nasıl karşılık verdiğinin inceleyebilir. Ayrıca işitme kaybının şiddetini ölçen; İşitsel Beyin Sapı Cevapları Testi (ABR) en sık kullanılan objektif testlerdendir. ABR testi başa yerleştirilen elektrotlar sayesinde uykuda olan yenidoğanın beyin sapında oluşan elektriksel dalgaların ölçümü ve değerlendirilmesi ile yapılan incelemedir. Dikkat edilmesi gereken nokta bu testlerin yalnızca doğumsal işitme kaybı riski olan bebekleri belirleyebileceğidir, sonradan oluşabilecek işitme kayıpları için anne-baba, bebeğin diğer gelişimlerini nasıl takip ediyorlarsa işitme duyusunu da takip etmelidirler.
KİSTİK FİBROSİS NEDİR?
Kistik Fibrozis (KF), tek bir gendeki mutasyon sonucu ortaya çıkan, otozomal resesif kalıtımla aktarılan ve birçok organ sistemini etkileyen bir hastalıktır. Epitel hücre zarında bulunan Kistik Fibrozis Transmembran İletim Düzenleyici (KFTR) genindeki bir bozukluk nedeniyle gelişir. Kistik fibrozis geni, 7. kromozom üzerinde yer almakta olup 1.480 amino asidi kodlayan, 230 kb uzunluğunda ve 27 ekzon içeren bir yapıya sahiptir. Kistik Fibrozis Transmembran Düzenleyici (CFTR) olarak adlandırılan gen ürünü protein, esas olarak bir klor kanalı işlevi görerek hücre zarının geçirgenliğini düzenler. Klinik ve genetik açıdan heterojen bir hastalık olan kistik fibroziste, günümüze kadar 1000’den fazla mutasyon tespit edilmiştir. Hastalığın görülme sıklığının 1/2000 ile 1/3500 canlı doğum arasında olduğu, taşıyıcılık oranının ise 1/25 olduğu bildirilmektedir. Ülkemizde, 1973 yılında Gürson ve ekibi tarafından gerçekleştirilen küçük ölçekli bir çalışmada, hastalığın sıklığı 1/3000 olarak belirlenmiştir.
Asemptomatik dönemde başlanan tedavilerin, kistik fibrozis hastalığının ilerleyişi ve hastaların yaşam süresi üzerinde olumlu etkileri olduğu bilinmektedir. Bu doğrultuda, birçok ülke hastalığın yenidoğan döneminde tespit edilebilmesi için çeşitli tarama algoritmaları geliştirmiştir. Bu süreçte kullanılan testler arasında immünreaktif tripsinojen (IRT), pankreas ilişkili protein (PAP) düzeyleri, kistik fibrozis transmembran regülatör (KFTR) gen analizi ve genişletilmiş gen analizi (EGA) yer almaktadır. Bu makalede, ülkemizde ve dünyada yaygın olarak kullanılan tarama algoritmalarına genel bir bakış sunulacaktır. Ülkemizde, kistik fibrozis (KF) tanısının erken dönemde konulması ve tedaviye mümkün olan en kısa sürede başlanarak organ tutulumlarının en aza indirilmesi amacıyla 2015 yılında yenidoğan tarama programı başlatılmıştır. Yenidoğan tarama testi, bebek doğduktan sonraki 48-72. saatler arasında gerçekleştirilir. Test, Gutri kağıdına birkaç damla topuk kanı alınarak yapılır.
KF’de pankreas kanallarının tıkanması, serum immünreaktif tripsinojen (IRT) düzeyinin yükselmesine yol açar. Bu nedenle KF yenidoğan tarama testi, topuk kanında IRT düzeyi ölçümüne dayanır. Ancak prematüre bebeklerde, zor doğumlarda veya sağlıklı yenidoğanlarda da IRT yüksek çıkabilir. Sağlıklı bebeklerde bu değer birkaç hafta içinde normale dönerken, KF’li bebeklerde yüksek seviyeler devam eder.
Bu nedenle, ilk testte IRT değeri yüksek saptanan bebeklere iki hafta sonra ikinci bir test yapılır. Eğer IRT yüksekliği devam ediyorsa, bebekler kesin tanı için ter testi yapılmak üzere ilgili hastanelere yönlendirilir.
Çeşitli çalışmalar, hematopoietik kök hücreler ve mezenkimal stromal hücrelerin akciğerlere göç edebildiğini ve hem iletici hava yollarında hem de alveoler bölgede epitelyal hücrelere farklılaşabildiğini göstermiştir. Ancak, kemik iliği kökenli kök hücrelerin hava yollarına yerleşmesi oldukça düşük bir verimlilikle gerçekleşmektedir. Akciğerlere yönelimi ve kemik iliği hücrelerinin akciğer epitel hücrelerine dönüşümünü düzenleyen hücresel ve moleküler faktörlerin ayrıntılı olarak anlaşılması, bu sürecin iyileştirilmesine katkı sağlayabilir.
KONJENİTAL HİPOTİROİDİ NEDİR?
Konjenital Hipotiroidi (KH), yeni doğanda görülen tiroid hormon eksikliğine verilen addır. Oldukça sık görülen bu hastalık ülkemizde topuk kanı kullanılarak yapılan yeni doğan tarama testleri içerisinde yer almaktadır. Görülebilecek yaygın semptomlar arasında; aktivitenin azalması ve uykunun artması, kabızlık, uzun süreli sarılık yer alırken. Muayene sırasında görülebilecek yaygın belirtiler arasında da makroglossi, göbek fıtığı ile şişmiş karın yer almaktadır. Ancak belirtiler genellikle hafiftir veya doğumda mevcut olmadığından dolayı birçok yeni doğan doğumda tanı almadan kalır. Bu yüzden topuk kanıyla tarama testi yapılarak gelecekte karşılaşılacak ciddi problemlerin önüne geçilebilmektedir.
Konjenital hipotiroidi kalıcı KH ve geçici KH olmak üzere ikiye ayrılır. Kalıcı KH’nin %85’ini tiroid digenezisi oluşuturur. Geçici KH’nin en sık nedeni de iyot eksikliğidir.
Yukarıda bulunan şema da konjenital hipotiroidi tanısının nasıl konulacağı gösterilmiştir. Topuktan alınan kanının uygun koşullarda muhafaza edilerek laboratuvara gönderilmesi gerekmektedir. Aksi durumda kan örneği alma işlemi tekrarlanmalıdır. Uygun kan örneğinde bakılan TSh değerlerinde 5,5 mlU/L altındaki değerler normal kabul edilir ve KH açısından bir sorun yoktur. 20 mlU/L’nin üzerinde çıktıysa o zaman daha ileri tetkiklere bakılmalıdır. Son ESPE kılavuzuna göre yapılan testlerde sT4 normal olsa dahi eğer TSH 20 mlU/L’nin üzerindeyse tedaviye başlanılması önerilmektedir. Son durum ise 5,5 – 20 mlU/L ‘nin arasında bir değer çıkmasıdır. Bu durumda ise test tekrarlanır. Eğer 5,5 mlU/L’nin altında bir değer çıkarsa sonuç normal kabul edilir. Ancak tekrarlanan testte sonuç 5,5 mlU/L’ye eşit veya 5,5 mlU/L’den yüksek çıkarsa serum TSH ve sT4 bakılarak, muhtemel KH tanısının kesinleşmesi için pediatrik endokrinoloji kliniğine hastanın sevk edilmesi gerekmektedir.
KH tedavisi olan bir hastalıktır. Tedavi geçici olanlarda 3 ay, kalıcı olanlarda ömür boyu devam etmektedir. Ancak erken tanı alınmaz ve gereken zamanda tedaviye başlanılmadığı durumda ilerleyen süreçte bebekte ciddi zeka geriliklerine yol açabilir. Konjenital hipotiroidi tedavisi doğru bir şekilde uygulandığında zeka geriliği oluşmaz. Bundan dolayı yenidoğan tarama testleri oldukça önemlidir ve ihmal edilmemelidir.
KAYNAKÇA:
