KISIM 1: CAR-T HÜCRELERİ ARKASINDAKİ BİLİM
1.Bölüm: Kimerik Antijen Reseptörlerinin Yapıları ve Sinyal Mekanizmalarında Kullanımları
Christian Chabannon ve Chiara Bonini
Kimerik Antijen Reseptör(CAR), in vivo veya in vitro ortamda yeniden programlanmış immün efektör hücrelerin (IEC ler) yüzeyinden eksprese edilen sentetik bir transmembran proteindir(June ve ark. 2018; June ve Sadelain 2018). Otolog veya allojenik IEC lerin genetik mühendisliği için kullanılan tekniklerden sonraki bölümde bahsedilecektir. Sentetik CAR çok sayıda etki alanı içerir. Ekstrasellüler etki alanı tek zincirli değişken (ScFV) bir immünoglobülin parçası taşır ve ‘’tümör’’ antijenini tanımayı sağlar. Seçilen tümör antijeninin klinik önemi -hedeften sapmasına bağlı yan etkileri en aza indirmeye yönelik bir yaklaşımla beraber- bu kısmın 3. Bölümünde anlatılacaktır. İki veya üç antijene özgü CAR ‘lar güncel klinik ve pre-klinik çalışmalarda değerlendirilmektedir (Bielamowicz ve ark. 2018 ; Shah ve ark. 2020). Hedef antijenin ligandı olarak bir immünoglobülin etki alanının kullanılması tanınabilecek hücrelerin sadece HLA hücreleri ile sınırlı kalmaması ve CAR-T hücrelerinin, T-hücre reseptörü (TCR) transgenik T hücrelerinin aksine evrensel olarak kullanılabileceği anlamına gelmektedir. TCR transgenik T hücrelerinin sadece major doku uyumu kompleksi(MHC) tarafından sunulan antijenik peptidleri tanıyabilmeleri, belirli HLA tiplemeleri olan hasta gruplarına karşı TCR transgenik T hücresi tedavisinin klinik yaklaşımını sınırlandırmaktadır. CAR’ ın intrasellüler etki alanı, TCR’nin CD3 kısmının zeta zincirindeki intrasellüler etki alanından oluşmaktadır. Bu alan CAR, hedeflenen ligand ile etkileşime girdiğinde sinyal oluşumunu tetikler. Transmembran bölge, ekstrasellüler ve intrasellüler etki alanlarını hücre zarı aracılığıyla birbirine bağlar ve CAR’ın esnekliği, konformasyonu ve hedeflenen antijen/epitop u etkili bir şekilde bağlama yeteneğinde önemli rol oynar.
Orijinal yayınlarda da bahsedildiği üzere(Kuwana ve ark. 1987; Eshhar ve ark. 1993) sadece bu üç etki alanının birleşimi, ilk nesil CAR’lar için karakterize bir durumdu. Ama T hücrelerinin tam aktivasyonu, CD-28, 4-IBB/CD137 veya OX40/CD134 gibi ko-uyaran moleküllerden oluşan ve T hücrelerini ko-uyarıcı sinyaller üreten bir (ikinci nesil CAR lar) veya iki (üçüncü nesil CAR lar) tane daha etki alanı gerektiriyordu. Güncel olarak onaylanmış CAR-T hücreleri ikinci nesil CAR-T hücreleridir; örnek olarak, tisagenlecleucel ilacındaki CAR reseptörü 4-IBB etki alanı içerir ama axicabtagene ciloleucel ilacındaki CAR reseptörü CD28 etki alanı içerir. Ko-uyaran etki alanının yapısı CAR-T hücrelerinin hastaya infüzyondan sonra T hücre tükenmesini durdurma veya sürdürme yeteneğini etkiler. Onaylanmış ürünlerin kafa kafaya karşılaştırılması yapılmadığı için bu durumun hayatta kalma oranını, hastalık kontrolünü, yan etkilerin tekrarlanma sıklığını nasıl etkilediği ve klinik yansımaları hakkında veri bulunmamaktadır. Son olarak dördüncü nesil CAR-T hücreleri pre-klinik projeler için geliştirildi. Bu hücreler zırhlı CAR hücreleri veya evrensel sitokin-bazlı öldürme için şartlanmış T hücreleri (TRUCKS) olarak adlandırılmıştır ve bir CAR(ikinci nesillerde olduğu gibi bir tane ku-uyaran alanla birlikte) ın beraberinde çoğu katı tümörde olan immünsüpresif mikro çevreye karşı bir sitokin ,interlökin, enflamasyon uyarıcı bir ligand veya kemokin içerirler (Eshhar ve ark. 1993 ; Chmielawski ve Abken 2015).
CAR, ligandı ile etkileşime girdiği zaman sinyal üretme süreci TCR’de doğal olarak görünen çoğu kısmı kapsar. Bu kısımlara lenfoid-spesifik protein tirozin kinaz (LCK) gibi moleküller de dahildir. Sinyal yolağının bazı kısımları var olan ilaçlarla uyarılabilir durumdadır. Bu durum tirozin kinaz inhibitörleri ile açıklanabileceği gibi (Mestermann ve ark. 2019 ; Weber ve ark. 2019) in vivo CAR aktivitesinin farmakolojik modülasyonuna imkan sağlar. Bu CAR yapısına bir intihar geni eklenmesi yaklaşımına ilgi çekici bir alternatif oluşturmaktadır (Casucci ve ark. 2013 ; Garett ve Brown 2014; Sakemura ve ark. 2016). Sentetik biyolojinin CAR-T hücreleri alanında kullanılması kombine antijen tanıma yapılarının üretilmesine yol açtı. ‘’OR’’ geçidi stratejisi (CD19 ve CD22) hedeflenen iki antijenden sadece biriyle bile etkileşime girilse hücrenin aktivasyonunu sağlıyor, bu durum tedavinin kanser hücrelerini ıskalama ihtimalini düşürür. ‘’OR’’ VE ‘’NOT’’ geçit stratejileri CAR-T hücrelerinin güvenlik profilini iyileştirmek için tasarlanmıştır çünkü tümör hücreleri ve sağlıklı hücreler iki antijenin ekspresyon durumuna bakılarak ayırt edilebilir(Weber ve ark. 2020).
Önemli Noktalar
- Kimerik Antijen Reseptörü immünoglobülinler, T-hücre reseptörünün bir zincirinden etki alanları içeren ve genelde T hücrelerinin aktivasyonunda görev alan moleküllerden gelen ko-uyaran moleküllerden etki alanları içeren bir DNA dizisi tarafından kodlanan sentetik bir transmembran proteindir.
-Güncel olarak onaylanmış ve şu an alınabilen ilaçlar ikinci nesil ve bir tane ko-uyaran etki alanı içeren CAR-T hücrelerinden oluşur.
-Hücrelere sinyal gönderen mekanizma uyarılabilir etkenlerden oluştuğu için CAR hücrelerinde in vivo modülasyona ve yan etkilerden kaçınmaya yönelik fırsatlar sunmaktadır.
Bölüm 2 : Otolog veya Allojenik İmmün Hücrelerin Genetik Mühendisliği
Karim Benabdellah, Simone Thomas, Hinrich Abken
CAR-kodlayan DNA sekansları olan İmmün Efektör Hücreler(T veya NK hücreler) üretmek verimli ve güvenli genetik mühendislik prosedürleri gerektirir. Bu sebepten ötürü uygun bir genetik vektör seçilmelidir. Bu vektörün seçilmesini belirleyen faktörler vektör genomunun kapasitesi, hücre tropizmi, genomic entegrasyon, immün toksisite dahil olmak üzere çok sayıdadır. Klinik çalışmalarda viral vektörler 20 yıldan uzun süredir başarıyla kullanılmaktadır . Bu çalışmalarda viral vektör olarak özellikle Retroviridae ailesinden retrovirüsler ve lentivirüsler tercih edilmektedir. Bu vektörler ters transkriptaz enzimi tarafından hedef hücredeki çifte sarmal DNA yapısına işlenebilen bir RNA genomuna sahiptir.
Bu vektörlerin kullanımından öncesinde belirli önlemler alınmalıdır. Öncelikle virüsün replikasyon yeteneğini tekrar kazanabileceği rekombinasyon olaylarının meydana gelme riskini azaltmak için viral genom üç ekspresyon yapabilen parçaya ayrılır. Ayrıca, genomun etrafını saran tekrar eden uzun terminal sekanslar (LTR ler) ve enhancer/promoter sekansları ortadan kaldırılır. Bu olay, kendini inaktive etmiş (SIN) vektörlerin viral entegrasyon alanının yakınındaki hücresel genlerin transaktivasyonundan kaçınmalarını sağlar.
Buna ek olarak son olarak viral zarf, Gibbon-maymun lösemi virüsü (GALV) veya Indiana vesiculovirüsü (VSV) G proteini gibi heterolog glikoproteinler kullanılarak psödotipleme işlemine tabi tutulur.Bu işlemin amacı transdüksiyon için hücre tropizmini kısıtlamaktır.
Viral vektörler taşıdıkları plazmitlere göre sınıflandırılmış ve çok sayıda nesil boyunca modifikasyona tabi tutulmuşlardır. Üretimleri sırasında katyonik polimerler, lipit ve Rentronektin veya histidin bakımından zengin katyonik ve amfipatik kısa bir peptid olan Vektofusin-1 (Jamali ve ark. 2019) gibi peptidlerin kullanımı transdüksiyon verimini artırır.
Retroviral vektörlerin myeloproliferatif sarkoma virüsünün genomun etrafını saran tekrar eden uzun terminal sekansları (LTR ler) ve gelişmiş bir tanslasyona uğramamış 5’ bölgesine sahip MP71 retroviral vektörler insan T hücrelerinde yüksek transdüksiyon etkinliği gösterebilirler. Retroviral vektörler entegrasyon için aktif olarak bölünen hücreler gerektirse de lentiviral vektörler bölünmeyen veya yavaş çoğalan hücrelerde de transdüksiyon yapabilirler. Bu özellikleri sayesinde T hücrelerin genetik modifikasyonları konusundaki klinik çalışmalarda kullanım sıklıkları giderek artmaktadır. Dolaşımdaki T hücreleri viral vektörün ters transkriptaz süreci ile başa çıkabilir, nüklear importu kolaylaştırabilir ve transgenin ekspresyonunu artırabilir. Klinik çalışmalarda kullanılabilmesi için yeterli transdüksiyon sıklığı ve yüksek virüs titreleri elde etmek ; bununla birlikte transdüksiyon sonrası fonksiyonları değişmesini önlemek hala yapılamamış durumda. Konak genoma vektör entegrasyonuna rağmen T hücreleri yine de dönüşüm riski taşır. Şuana kadar T hücre bazlı tedavilerde lösemi gözlenmemiştir.
Alternatif olarak VSV-G kullanılarak psödotiplenmiş yapay virüs-benzeri parçacıklar (VLP ler) hematopoetik hücreler üzerinde kullanılabilir(Mangoet ve ark. 2019). Transpozon vektörlere aktarılmış DNA, Uyuyan Güzel ve piggyBac gibi transpozon sistemleri aracılığıyla elektroporasyon kullanılarak T hücrelerine ulaştırılabilir(Kebriaei ve ark. 2016). Transpozon-bazlı genetik mühendisliği, virüs üretiminin zaman ve kaynak bakımından yüksek masraflarına sahip değildir ve CAR-T hücrelerinin klinik üretimi için giderek daha çok tercih edilen bir yaklaşım olmaktadır.
DNA transferi teknolojilerinin aksine elektroporasyon veya katyonik lipit temelli transfeksiyon kullanılan mRNA transferi T hücrelerinin geçici olarak birkaç günlüğüne CAR eksprese etmelerini sağlar(Miliotou ve Papadopoulou 2020). Benzer geçici CAR-T yaklaşımları incelendi ve hastada istenmeyen yan etkilerden kaçınmak için sadece kısıtlı bir süre için anti-tümör reaktivite gösterdikleri bulundu fakat RNA-modifiye CAR-T hücreleri ile ilgili çok az sayıda klinik çalışma yapıldı.
Genom düzenleme, gelecekte CAR-T hücrelerini belirli endonükleazlar kullanarak düzenlemek için kullanılacak önemli bir alettir. Bu endonükleazlardan bazıları Meganükleazlar (MGN ler), transkripsiyon aktivatör-benzeri efektör nükleazlar (TALEN ler), megaTAL nükleazlar, zinc-finger nükleazlar ve yakın zamanda görülen CRISPR-Cas9-bağlantılı nükleazlardır (Pavlovic ve ark. 2020). Bu teknolojiler endojen bir genetik lokus gibi önceden belirlenmiş bir bölgeye belirli bir DNA sekansının eklenmesine olanak sağlayabilecek teknolojilerdir. Hematopoetik ve mezenşimal kök hücre modifikasyonunda yıllardır kullanılmasına rağmen birincil T hücrelerinde genom düzenleme, CAR-T hücrelerinde yalnızca yakın zamanda başarıyla uygulanabilmiştir. Potansiyel kullanım alanlarına programlanmış hücre ölümü-1’den sorumlu genleri (PD1, CD279), T hücre reseptörlerinin (TCR) α ve
β zincirlerini, CD52, insan lökosit antijenleri (HLA lar) ve β2-mikroglobulinİ (β2M) hedeflemek örnek verilebilir.
Genom düzenlemesinin önemli bir kulanım alanı da ‘’off-the-shelf’’ olarak da adlandırılan ve otolog T hücre tedavilerindeki hastaya özel hücre üretim süreci, haftalar süren prosedürler ve hücrelerin üretimi sırasında hata riski gibi sorunlardan kaçınmak için üzerinde çalışılan allojenik CAR-T hücreleridir. Bu allojenik CAR-T hücreleri, T hücrelerinin yüzeyinde gerekli lokustan TCRα sabitini(TRAC) veya HLA molekülünü elimine etmek için özellikle genetik olarak programlanmışlardır. Bununla birlikte Graft Versus Host hastalığının (GvHD) veya allograft reddinin oluşma riskinin azaltılması hedeflenmektedir. Özellikle Torikai ve ark. , Uyuyan Güzel transpozon bazlı gen transferini TCR α ve β zincirleri üzerinde ZFN-bazlı delesyonla birleştirmiştir (Toikai ve ark. 2012) ; daha sonraki yaklaşımlar endojen T hücre reseptörlerinin (TCR) de eliminasyonu ile sonuçlandı (Roth ve ark. 2018 ; Legut ve ark. 2018 ; Osborn ve ark. 2016). TALEN-bazlı TRAC/CD52 knockout (o bölgesi genomundan çıkarılmış) CD-19 özgün CAR-T hücreleri (UCART19) hastalığı iyileşmenin ardından geri dönmüş iki Akut Lenfoblastik Lösemi hastasına hücrelerin özelliklerini kanıtlama amaçlı bir çalışma sırasında uygulandı ve GvHD gözlemlenmedi (Qasim ve ark. 2017). ZFN ve CRISPR/Cas9 ,temel düzenleme varyantları dahil olmak üzere, kullanan çok sayıda yaklaşım β2M yi hedefleyerek HLA sınıf 1 ekspresyonu elimine etmeyi (Webber ve ark. 2019) ve HLA sınıf 2 transaktivatörü CIITA yıelimine etmeyi (Kagoya ve ark. 2020) amaçladı. Bu çalışmaların ortak hedefi allojenik CAR-T hücrelerinin vücut tarafından reddedilme riskini azaltmaktı. GvHD ve dost hücreleri öldürmenin engellenmesi için CD7 lokusu, TCRα düzenlenmesi ile birlikte bozuldu (Gomes-Silva ve ark. 2017). TGF-β reseptöründen sorumlu geni veya PD-1 ile zenginleştirilmiş CAR-T hücre anti-tümör etkinliğini, tümör stromasını baskılayarak elimine etmek üzerine çalışılmıştır (Tang ve ark. 2020).
Genom düzenlemesi geçmişte CAR-kodlanmış bir DNA sekansını TCR α lokusuna eklemek için de kullanılmıştır (Eyquem ve ark. 2017). Bu sayede TCR ekspresyon mekanizması, düzenli regüle edilen CAR ekspresyonu elde etmek için kullanılmıştır. Benzer olarak başka bir çalışmada TCR α lokusuna CAR-kodlanmış DNA eklenmesi ile birlikte IL2Rα veya PDCD1 lokusuna IL-12 kodlanmış DNA eklenmiştir, bu sayede CAR-yeniden düzenlenmiş T hücresi aktivasyonunun yanında IL-12 sekresyonu da gözlenmiştir(Sachdeva ve ark. 2019) . Bu tarz klinik yaklaşımlar CAR-T hücrelerinin terapötik sonuçlarını yüksek düzeyde kontrol altında tutup şekillendirmek için diğer sinyal yollarına da uygulanabilir. Günümüzde bu yaklaşımlarının çoğu fare deneylerinde veya çok sınırlı sayıda hasta gruplarında denendiği için bu durumtedavinin etkinliği ve güvenliği hakkında uzun dönemli ve kesin sonuçlara varmayı çok zor kılmaktadır.
Önemli Noktalar
- Lentiviral gen transferi, CAR-T hücrelerini klinik amaçlar için modifikasyonunda en sık uygulanan prosedürdür.
- Non-viral transpozon bazlı DNA transferi CAR-T hücreleri elde etmek için kullanılabilecek ve yeni geliştirilen bir teknolojidir.
- Allojenik ‘’off-the-shelf’’ CAR-T hücreleri, hücre yüzeyinden TCRα sabit (TRAC) lokusunu veya HLA’yı elimine ederek üretilen hücrelerdir ve graft versus host hastalığı (GvHD) ile allograft reddi durumlarının oluşma riskini azaltırlar.
3.BÖLÜM: İyi Bir Tümör Antijeninin Özellikleri Nedir ?
Emma C. Morris ve J.H.F. (Fred) Falkenburg
Kemoterapi, küçük molekül inhibitörleri ve radyasyon gibi standart anti-kanser tedavi yaklaşımlarıyla kıyaslandığında T hücre immünoterapileri, hücre tedavilerinde genel olarak da gözlemlenen yüksek düzeyde özgüllük ve sağlam geri dönüt gibi avantajlara sahiptir. Bir T hücresinin fonksiyonel özgüllüğü antijen tanıyan reseptörü ve hedeflenen antijen tarafından belirlenir (Bjorkman ve ark. 1987 ; Garcia ve ark. 1996)
Günümüzde klinik alanda kulanılan CAR-T hücrelerinin çoğu tümör spesifik hedef antijenleri tanımayıp pan-B hücre antijenlerini (CD19, CD20, CD22) veya matürasyon antijenlerini (örn. BCMA) tanımaktadır. Bu antijenler hem malign hem de normal hücrelerin yüzeyinde çokça eksprese edilmektedir. (Sadelain ve ark. 2017; June ve Sadelain 2018). Aslında bu antijenler sadece normal B hücrelerinin tükenmesi çoğunlukla tolere edilebilir olduğu için ‘’iyi’’ veya ’’ideal’’ antijenler olarak görülürler. HLA tarafından kısıtlanmış ve sadece hücre yüzeyindeki peptid-MHC komplekslerini tanıyabilen endojen T hücre reseptörlerinin (TCR ler) aksine CAR’lar ekstasellüler, membrana bağlı hedefleri de tanıyabilirler. Bu hedefler genellikle non-polimorfik proteinler veya glikoproteinlerdir. CAR-T hücre tedavilerinin hastanın HLA tipi tarafından sınırlandırılmaması bu tür tedaviler için TCR bazlı tedavilere kıyasla bir avantajdır.
Bir CAR-T hücresi tarafından tanınabilecek ‘iyi’ bir tümör antijeni hangi özelliklere sahiptir?
Tümör Spesifik Antijenler(TSA lar)
TSA lar yüksek düzeyde özgüllük gösterir ve malign hücrelerdeki mutasyonlar sonucu non-malign hücrelerde bulunmayan neoantijenleri oluşturan mutasyonların sonucudur (Schumacher ve Scheiber 2015 ; Schumacher ve ark. 2019). Tanımları gereği tümör antijeni normal hücrelerde eksprese edilmediği için hedef tümör dışında hedef antijeni taşıyan hücrelerde toksisite görülme olasılığı düşüktür. Hedeflenen tümörde ve hedeflenmeyen hücrelerde farklı bir antijene bağımlı toksisiteler de Sitokin Salınım Sendromuna (CRS) veya çapraz reseptör reaktivitesine bağlı olarak gerçekleşebilir. Ne yazık ki, bilinen non-polimorfik yapıda ve tümör spesifik özellikte ekstrasellüler bir antijen bulunmamaktadır. Ekstrasellüler özellikte ve yüksek özgüllükteki tek ekstrasellüler tümör antijenleri (polimorfik) HLA molekülleri aracılığıyla sunulan neopeptidlerdir.
Çok sayıda Tümör Antijenine Bağlı ‘’Tümör-Spesifik Fenotip’’ Oluşumu
Güncel çalışmalar iki veya daha fazla hedef antijen kullanımının tümöre özgüllüğü artırdığını ve antijen kaçış riskini azalttığını gösterdi (Shah ve ark. 2020 ; Dai ve ark. 2020). Bazı durumlarda bir antijen belli bir hücre grubuna özgü olup tümöre özgü olmayabilir ama antijenlerin kombinasyonu tümör spesifik olabilir. CAR-T hücrelerinin aktive olabilmesi için hedef hücre iki antijeni de eksprese etmelidir (kombine antijen ekspresyonu). Bu yaklaşımın sitokin salınım sendronu riskini azaltması bekleniyor ama CAR-T hücrelerinin kombine ve tek antijen ekspresyonu yapan hücreleri ayırt etme becerisine bağlı olduğu için aynı antijenlerden birini üreten tümör dışındaki hücre gruplarında oluşabilecek toksisite riskini belirlemek zor. Bu durumda aynı antijeni üretmeyen farklı hücre gruplarında da tek antijene bağlı potansiyel bir toksisite riski oluşuyor.
Hücre Gruplarına Özgü ve Farklılaşma Antijenleri
CAR-T hücreleri tarafından sıklıkla hedeflenen bu antijenler arasında B hücre grubuna özgü antijenler olan CD19, CD20, CD22 ve BCMA bulunur. Hücre gruplarına özgü antijenler geçici olarak yeri doldurulabilecek veya non-esansiyel hücre grupları veya dokulara bağlı tümörlerin oluşması durumunda optimal hedefler olarak kullanılabilirler. Bu durumlara B hücre grubu, plazma hücreleri; tiroid, prostat ve ovaryen hücreleri örnek olarak verilebilir. Böyle durumlarda hedef dokunun fonksiyonları ikinci bir terapötik müdahale ile kurtarılabilir. Örnek olarak CD19 CAR-T hücre tedavisinin ardından oluşan derin B hücresi lenfopeni durumunda aşıya yetersiz veya hic yanıt vermeyen bir hipogamaglobülinemi oluşur ve tedavisi için uzun dönem immünoglobülin replasman tedavisi gerekir. Daha güncel araştırmalar (akut myeloid lösemi) AML ve diğer myeloid malign durumların tedavisi için hücre grubuna özgü ve farklılaşma antijenlerini(CD33 ve CD123 ) hedefleyecek CAR-T hücreleri üretmeyi hedefliyor fakat bu durum derin sitopeni veya kemik iliği aplazisi oluşturabilir ve myeloid prekürsör hücrelerle birlikte hematopoetik kök hücrelerin yerini doldurabilme becerimize bağlı olarak başarılı olabilir (Gill ve ark. 2014). Yakın dönemdeki pre-klinik çalışmalar CAR-T hücrelerinin verdikleri yanıtları belirli güvenlik mekanizmaları ekleyerek daha ince aralıklarda kontrol etmeye çalışmıştır (Loff ve ark. 2020). Hücre grubuna özgü antijenlerin durumunda aynı antijeni taşıyan farklı hücre gruplarında toksisite yaygın bir problemdir ve belirli hücre gruplarının tükenmesi veya aberran antijen ekspresyonu durumunda farklı hücre gruplarının tükenmesi ile sonuçlanır . Sitokin salınım sendromu hem normal hem de malign hücrelerde geniş antijen ekspresyonuna bağlı olarak sık görülebilir.
Hücre Gruplarına Özgü Polimorfik/Heterojenik Antijenler
Bu hedef antijenleri yukarıda bahsedilen hücre gruplarına özgü antijenlere benzer olup intrinsik heterojenitesine veya antijen ekspresyonuna bağlı olarak sistemin sadece belli bir kısmını ortadan kaldırması (CAR-T hücre hedeflemesi sayesinde) bakımından avantajlı olarak görülürler. Bu duruma immünoglobülinin belli alt sınıflarını hedeflemek veya immünoglobilin reseptörleri ile bağlantılı kappa veya lambda hafif zincirlerini hedeflemek örnek verilebilir.
Önemli Noktalar
Leo Rasche, Luca Vago ve Tuna Mutis
Son on yılda, CAR-T hücreleri hematolojik habisliklere karşı olan mücadelede en güçlü hücresel immün terapi yaklaşımlarından biri olarak ortaya çıkmıştır. Bununla beraber, diğer immünöterapi yaklaşımlarına benzer olarak, tümör hücreleri CAR-T hücre terapisinden kaçınmak için stratejiler geliştirir, bu da genellikle yüksek derecede bağışıklık baskılayıcı ve korumacı tümör mikro ortamının desteğiyle olur. Günümüze kadar antijen kaybı, bağışıklık işlev bozukluğu, bitkinlik ve anti-apoptotik yolakların (mikro ortam aracılı) upegülasyonu CAR-T hücre terapisinden tümör kaçışının ana modelleri olarak belirlenmiştir. Bu bölüm CAR-T hücrelerinden bağışıklık kaçışının bu biçimlerinin günümüzdeki anlayışına odaklanacaktır.
Leo Rasche, Luca Vago ve Tuna Mutis diğer katkıda bulunanlarda eşit olarak katkıda bulunmuştur,
L. Rasche
Department of Intemal Medicine 2, University Hospital of Würzburg, Würzburg, Germany
Mildred Scheel Early Career Center, University Hospital of Würzburg, Würzburg, Germany e-mail: raschc_l@ukw.de
L. Vago
Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy
Unit of Immunogenetics, Leukemia Genomics and Immunobiology, IRCCS San Raffaele
Scientifıc Institute, Milan, Italy
e-mail: vago.luca@hsr.it
T. Mutis (✉)
Department of Hematology, Amsterdam University Medical Centers, Location VUmc, Amsterdam, The Netherlands
e-mail: t.mulis@amstcrdamumc.nl
Antijen Kaybıyla İlişkili Bağışıklık Kaçışı ve CAR-T Hücre Direnci
Antijen kaybı, kanser hücresinin hedeflenen immunoterapinin seçici baskısına esas adaptasyonunu temsil eder. Antijen down regülasyonu ve sönük ekspresyonu lenfomada ve miyelomda görülen iyi bilinen bir olay olup tedavi edici IgG antikorlarıyla tedavi edilirken (Plesner et al. 2020; Jilani et al. 2003) hedefin tamamen kaybı, tipik olarak CAR-T hücre veya T hücresi çekici bispesifik antikor (TCE) terapisi gibi T hücresi bazlı terapi sonrasında ve nadiren antikor-ilaç konjugatları (ADC’ler) tedavisinden sonra görülen bir fenomendir.
B hücresi habisliklerinde, farklı CAR 19 ürünleri ile tedavi edilen B hücresi akut lenfoblastik lösemili hastaların %40’ınında CD19 kaybı kaydedilmiştir (Orlando et al. 2018). C19’daki nokta mutasyonlarının CD19 proteininin hücre membranına işlevsiz olarak tutunmasına yol açtığı ve bunun sonucu olarak yüzey antijeninde kayba neden olduğu tarif edilmiştir (Orlando et al. 2018). Zararlı mutasyonlar ve alternatif splice olmuş CD19 mRNA varyantları başka iki çalışmada tanımlanmıştır (Asnani et al. 2020; Sotillo et al. 2015). B-ALL’da karışık kökenli lösemi (mixed lineage leukemia – MLL) geninin yeniden düzenlenmesiyle, bazı hastalar CD19 CAR-T hücreleri ile tedaviden sonra klonal ilişkili akut myeloid lösemi ile nüksetti ve bu da CD19-negatif myeloid fenotipine direnç için başka bir mekanizma olarak bir değişim düğmesi ekledi (Gardner et al. 2016). DLBCL’de CAR19 axicabtagene ciloleucel (axi-cel) tedavisinden sonra CD19 kaybının sıklığı %33’tü (Neelapu et al. 2017; Neclapu et al. 2019) ve alternatif splice olmuş CD19 mRNA türleri belirlenebildi. CD20 X CD3 bispesifik TCE ile tedavi edilmiş foliküler lenfoma ve DLBCL’de CD20 kaybı nüksetmeleri görülmüştür ancak sıklığı daha rapor edilmemiştir (Bannerji et al. 2018). Dahası, tek bir CD22 kaybı vakası ADC inotuzumab-ozogamicin tedavisinden sonra B-ALL’li pediyatrik bir hastada tarif edilmiştir (Paul et al. 2019). Beraber incelendiğinde antijen kaybı, CD19, CD20 ce CD22’yi hedefleyen yeni immunoterapilere olan dirençte bir anahtar mekanizmadır. Myelomada, BCMA’nın down regülasyonu BCMA CAR-T terapisini takiben hastaların kayda değer bir oranında kaydedilmiştir ama neredeyse tüm hastalarda yoğunluğu taban çizgisine doğru geri artmıştır (Cohen et al. 2019). Ancak, üç vaka raporu anti-BCMA CAR-T hücre tedavisinden sonra geri döndürülemez BCMA kaybı tarif etmiştir (Da Via et al. 2021; Samur et al. 2020; Leblay et al. 2020). Bu vakaların ikisinde, homozigot BCMA gen delesyonları antijen kaybının biyolojik desteği olarak tanımlanmıştır. Üçüncü vakada, yazarlar antijen kaybına yol açan heterozigot BCMA delesyonuyla ile beraber BCMA mutasyonu buldular. Özetle, BCMA lokusunu etkileyen bialelik olaylar BCMA CAR-T terapisinden sonraki antijen kaybının bir moleküler mekanizmasını temsil eder. Ancak, bu olaylar nadir görülüyor. KarMMa çalışmasında, hastaların sadece %4’ü bu tür direncin biyoişaretleyicisi olduğu düşünülen çözünebilir BCMA’da bir artış olmadan nüksetti (Munshi et al. 2021). Anti- BCMA tedavisi almamış hastaların yaklaşık %7’sinde bulunan heterozigot BCMA delesyonları, T hücresi bazlı terapiden sonraki BCMA kayıp nüksetmesi için bir risk faktörü teşkil eder (Da Via et al. 2021) Bol miktarda alternatif antijenler (FCRH5 veya GPRC5D gibi) erken klinik çalışmalarda şu an test ediliyor olsa da bu hedefler için antijen kaybı henüz rapor edilmemiştir. Ancak, MM yüksek sıklıkta olan kopya numara sapmaları (copy number aberrations) ile ilişkili bir hastalıktır, bu sapmalar immunoterapi hedeflerini kodlayan genleri etkileyen silinmeleri de içerir ve bizler antijen kaybına yol açan bialelik olaylarının BCMA’dan başka MM hedefleri için de geçerli olmasını bekleriz. Çoklu spesifik CAR-T hücreleri veya monospesifik hedefli immunoterapilerin kombinasyonları ilerleyen çalışmalarda antijen kaybının üstesinden gelebilir (Fernândez de Larrea et al. 2020).
CAR-T Hücrelerinin İmmün İşlev Bozukluğu ve Yorgunluğu
Antijen kaybına ek olarak, biz dizi başka mekanizma da kanser hücrelerinin CAR-T hücreleri tarfından etkin olarak tanımasını kısıtlar veya iptal eder, bu mekanizmalar ya direkt olarak tümör hücreleri tarafından nakledilir ya da mikro ortamın yeniden yapılandırılmasıyla olur. Preklinik modellerde, özellikle de katı tümörlerde, tümöre sızan CAR-T hücrelerinin çok hızlı bir şekilde işlev kaybına uğradığı ve bubun da onların tedavi edici etkinliğini azalttığı gösterildi. Bu düşük cevap verebilirlik (hyporesponsiveness) T hücreleri tümörden izole edildiğinde tersine çevrilebilir gözüküyor ve içsel T hücresi inhibitör enzimlerinin (diacylglycerol kinase and SHP-1) up regülasyonuyla ve yüzey inhibitör reseptörlerinin (PD1,LAG3,TIM3 ve 2B4) ifadesi ilişkilendiriliyor (Moon et al. 2014).
Ek olarak, axicabtagene ciloleucel (axi-cel) ile tedavi edilmiş diffüz büyük B hücresi lenfomalı (DLBCL) hastalarda, tümöre sızan CAR-T hücrelerinin inhibe edici PD1 reseptörünü ifade ettiği ve onların tümörde tespit edilebilir immun hücrelerin sadece küçük bir bölümünü temsil ettiği gösterildi (Chen et al. 2020). Önemli olarak, immunojenik kemoterapi CAR-T hücrelerinin tümör yatağına takviyesini monositlerden kemokin salınımını indükleyerek güçlendirebilir ve bu da immun kontrol noktası ablukası ile güçlü bir şekilde sinerji oluşturabilir (Srivastava et al. 2021). DLCBL’de yeni başka bir çalışmada, interferon (IFN) sinyal ekspresyonu, monositik myeloidden türetilmiş bastırıcı hücrelerin (monocytic myeloid-derived suppressor cells M-MDSCs) IL-6’nın ve ferritinin yüksek kan seviyeleri ile, axi-cel’e dayanıklı bir cevabın eksikliği ile ilişkilendirilmiştir. Yazarlar yüksek IFN sinyalinin, PD-L1 de dahil olmak üzere birçok kontrol noktası ligandlarının lenfoma hücrelerinde ifade edilmesiyle ilişkili olduğunu ve bu seviyelerin CAR-T terapisine dayanıklı bir cevap göstermekte yetersiz kalan hastalarda daha yüksek olduğunu gösterdi (Jain et al. 2021) Ancak, IFN sinyalinin bozulması (mutasyonlar aracılığıyla veya JAK2 ve diğer yolak bileşenlerinin down modülasyonu ile gibi) CAR ile yeniden yönlendirilmiş T hücreleri tarafından öldürme ile tümör hücresi direnci sunabilir (Arenas et al. 2021).
Bu bulguların, yeni nesil CAR-T hücre protokollerinin tasarlanmasında doğrudan olası sonuçları vardır: immun kontrol noktası ablukasını CAR-T hücre terapisi ile birleştirmek için bir dizi strateji şu an araştırılmaktadır, ya genetik olarak modifiye olmuş lenfositlerin monoklonal antikorlar ile beraber aşılanmasıyla ya da hücrenin uygun scFv’yi üretmesi için (Carneiro ve El-Deiry 2020) inhibe edici sinyallere dirençli olması için (Cullen et al. 2010) veya etkinleştirici uyaran altında sinyalleri dönüştürebilmesi için bile (Sutton et al. 2000) düzenlenmesiyle. Dahası yeni, gelecek vadeden bileşiklerin T hücresi inhibe edici enzimlerin aktivitesine karşı koyduğu gösterilmiştir (Moon et al. 2014)
CAR-T Hücrelerine Mikroortam Aracılı Tümör Direnci
Bağışıklık baskılanması veya yorgunluğu, tümör hücrelerinin CAR-T aracılı sitotoksisiteye daha az duyarlı hale geldiği tek mekanizma değildir. Birçok hematolojik kanserde, kemik iliği tümör mikroortamının ( bone marrow tumour microenvironment BMME) mekenzimal stromal hücreler (MSCs) ve tümör hücrelerinin sıkı bir karışımı aracılığıyla tümör hücrelerindeki antiapoptotik mekanizmaları up regüle ettiği bilinmektedir. Kayda değer bir şekilde, T ve NK hücreleri tarafından gerçekleştirilen tümör hücresi lizizine de dışsal ve içsel apoptoz yolaklarının aktivasyonu vasıta olur (Hanabuchi et al. 1994; Falschlehner et al. 2009; Carneiro and El-Deiry 2020; Cullen et al. 2010; Sutton et al. 2000). Böylelikle, BÖÖSC’lerin T ve MK hücresi aracılı sitotoksik aktivitesine antiapopotik mekanizmaların up regülasyonu ile direnç indükleyebileceği yakınlarda test edilmiştir ve sonuçlar MM hücresi-BMMSC etkileşimlerinin gerçekten de MM hücrelerini konvansiyonel sitotoksik T hücrelerinden ve (daratumumab tarafından yeniden yönlendirilmiş) NK hücrelerinden koruyabileceğini göstermiştir (McMillin et al. 2012; de Haart et al. 2013; de Haart et al. 2016). Bu çalışmalar, yakınlarda CAR-T hücrelerine de farklı hedef afiniteleri olan ve farklı kostimulatör alanları (CD28, 4-1BB ya da CD28plus 4-1BB) olan üç farklı MM ilişkili antijene (CD138, BCMA ve CD38) reaktif olan dokuz farklı MM reaktif CAR-T hücreleri panelini test ederek genişletilmiştir (Holthof et al. 2021a). BMMSC’lerin yokluğunda BCMAbb2121 CAR-T hücreleri, yüksek düzey afiniteli CD38 CAR-T hücreleri ve CD28 kostimulatör alanlar içeren orta düzey afiniteli CD38 CAR-T hücreleri yüksek seviyede anti-MM hücre lizizi gösterirken diğer CAR-T hücreleri MM hücrelerine karşı orta derecede sitotoksik aktivite gösterdi. BMMSC’ler yüksek derecede litik CAR-T hücrelerinin litik aktivitesini ayarlamadı ama orta derecede öldürme kapasitesine sahip tüm diğer CAR-T hücrelerine karşı MM hücrelerini kolaylıkla korudu. Genel olarak CAR-T hücrelerinin litik kapasitesi ile BMMSC aracılı korumanın uzantısı arasında güçlü, ters bir koreslayon gösterildi. Üstelik, MM hücrelerinin bu CAR-T hücrelerinden BMMSC aracılı korunması survivinin, MCL-1’in ve Xiap’ın FL118 küçük molekülü kullanılarak inhibisyonu ile kolayca iptal edildi. Böylelikle, sonuçlar BMMSC aracılı immun direncine apoptotik yolakların negatif regülasyonu tarafından aracılık edildiğini doğruladı. Ek olarak, CAR-T hücrelerinin etkinliğinde tümör stromasının önemi de tümör stromasının yıkımının HER-2’ye özgü CAR-T hücreleri tarafından büyük tümörlerin yok edilmesine katkı sağladığı katı tümörlü bir fare modelinde öne sürülmüştür (Textor et al. 2014). Bu çalışmalara dayanarak, BMMSC aracılı immun direncin üstesinden gelmek CAR-T hücrelerinin genel aviditesini ve öldürme aktivitesini arttırarak mümkün duruyor. Buna yüksek afiniteli antijen tanıma alanları içeren CAR’lar, tandem CAR’lar veya dual CAR stratejileri tasarlanarak ulaşılabilir (van der Schans et al. 2020). Alernatif olarak, CD28 kostimulatör alanı kullanımı (Drent et al. 2019; Drent et al. 2017) ya da sitoksik efektör moleküllü CAR-T hücreleri tasarlanması CAR-T hücresi aktivitesini up regüle edebilir. Gerçekten de, son zamanlarda NK hücre çizgisi KHYG’ye karşı BMSMSC aracılı immun direnci onu CD38 CAR ve/veya DR-5’e özgü, optimize edilmiş TRAIL varyantı ile düzenleyerek iptal edilebilir (Holthof et al. 2021b). CAR-T hücreleri granzyme-A gibi caspase-bağımlı apoptotik mokelüller ile de donatılabilir (Borner ve Monney 1999).
Ek olarak, daha önce yapılmış ve yakın zamanlı bir dizi çalışma, diğer CAR-T hücrelerinin etkinliği için apoptotik yolakların önemini gösterdi. Örneğin CD19 hücreleri ile BCL-2 inhibitörü olan ABT-737’nin kombinasyonundan fayda sağlandığı daha önce bulunmuştu ( Karlsson et al. 2013). Yakın zamanda, üçüncü jenerasyon CD19 CAR-T hücrelerinin bir başka BCT-2 inhibitörü olan ABT199 ile kombinasyonunda benzer sonuçlar gözlenmişti( Yang et al. 2019). Son olarak ALL hücre hatlarında 2 bağımsız fonksiyon ekranlarının kaybı, bozulmuş ölüm reseptörü yolaklarını CD19 hedefli CAR terapisine başka bir direnç mekanizması olarak tanımladı. Lösemi hücrelerindeki FADD, BID ve tümör nekroz faktörüyle ilişkili apoptozu indükleyen ligand 2’nin (TRAIL 2) kaybının, onları sitotoksisitiye karşı daha dayanıklı kıldığı ve onları uzun süreli yarılma sonucu yorduğunu gösterdi ( Singh et al.2020; Dufua et al.2020). CAR-T hücrelerinin, SMAC taklitçi birleşik birinapantın kombinasyonu, malign hücrelerinin yıkılımını önemli ölçüde iyileştirdi (Dufua et al. 2020). Böylece bu çalışmalarda gösterildiği üzere, CAR-T hücrelerinin litik kapasitesinin artırılması mümkün olmadığında veya istenmediğinde- özellikle hedef antijen tamamıyla tümöre özgü değilse- CAR-T hücrelerinin iç ve dış apoptotik yolakları düzenleyen proteinleri hedef alan küçük moleküllerle kombinasyonu, tümör hücrelerini daha duyarlı hale getirebilir.
Önemli Noktalar
Alvaro Urbano- Ispizua ve Michael Hudecek
B hücreli neoplazm, ALL, büyük B hücreli lenfoma ve şimdi de çoklu myelomada kimerik antijen reseptör T hücrelerinin (CART) etkinliği, son yıllarda kansere karşı mücadelede büyük başarılardan biri olmuştur.(Porter et al.2011) Yine de yanıt oranlarının artışına yönelik bir ihtiyaç vardır.(özellikle NHL’de)(Locke et al.2019) Daha önemlisi, şu anda ticari CAR-T ürünleri T hücre neoplazmaları, myeloid malign hemopatileri veya inatçı tümörler için kullanılmaya uygun değildir. CAR-T’lerin etkinliğinin genişletilmesi için gerekli çabalara yanıt olarak, 500’den fazla klinik deneme –çoğu Amerikalı veya Çinli gruplar tarafından yönetiliyor- şu anda devam etmektedir. Maalesef Avrupalı kurumlar bu girişimlerde yeterince temsil edilemiyor. Avrupalı akademik klinik denemeleri uyumlu hale getirmek ve devam ettirmek bizim görevimizdir. Eudract ve ClinTrialsGov’daki Avrupalı gruplar tarafından organize edilen 35 erken klinik denemeyi tanımladık.(20 Şubat 2021)(Tablo 5.1) Bunların içinden 20 girişim akademik kurumlardan, 15 girişim ise Avrupalı akademik kurumlarla işbirliği yapan Avrupalı şirketlerdir. Bu özette Avrupalı akademi merkezlerinde veya küçük –orta çaplı Avrupalı şirketlerde organize edilen CART klinik denemeleri listelenmiştir. Amaç hemato-onkoloji hastalıklarını tedavi eden Avrupalı grupları bu alandaki mevcut durum hakkında bilgilendirmek ve hastaların bu klinik çalışmalara dahil edilmesini sağlamaktır. Ortak çalışmaları artırmak için bu çalışmaları organize eden grupları desteklemeyi amaçlıyoruz.
AVRUPADAKİ KLİNİK DENEYLER
|
Başlık |
Clinical Trial Gov Belirleyicisi |
EudraCT Numarası |
Kurum |
Hedef |
Yaş Populasyonu |
Hastalık |
|
Akademik merkez tarafından yürütülen Avrupalı klinik denemeler |
|
|
|
|
|
|
|
CAR19 T-hücrelerinin Allojenik Nakil (COBALT) için Optimal Bir Köprü Olarak Değerlendirilmesi |
NCT02431988 |
2015-000348-40 |
University College London |
CD19 |
Bütün yaşlar |
NHL DLBC |
|
Allojenik Nakil (CARD) Sonrası Nükseden CD19+ Maligniteler için CAR19 Donör Lenfositleri |
NCT02893189 |
|
University College London |
CD19 |
Yetişkin |
CD19+ hastalıkları
|
|
CARPALL: CD19+ Hematolojik Maligniteler için CD19 CAR T-hücreleri ile İmmünoterapi |
NCT02443831 |
|
University College London |
CD19 |
Pediatrik |
ALL |
|
Yüksek riskli ALL'li çocuklarda kök hücre nakli sonrası CD19 CAR gen modifiyeli EBV'ye özgü CTL'ler ile immünoterapi |
NCT01195480 |
2007-007612-29 |
University College London |
CD19 |
Pediatrik |
ALL |
|
Faz 1, R/R B Cell ALL'de CRISPR-CAR genomu düzenlenmiş T hücrelerinin (TT52CAR19) açık etiketli çalışması |
|
2019-003462-40 |
Great Osmond Street Hospital |
CD19 |
Pediatrik |
ALL |
|
R/R Nöroblastomlu Hastalarda Anti-GD2 CAR Transdüksiyonlu T-hücrelerinin (1RG-CART) İngiltere'deki Bir Kanser Araştırması Faz I Denemesi |
NCT02761915 |
|
Great Osmond Street Hospital/CaResearchUK |
GD2 |
Bütün yaşlar |
Nöroblastoma |
|
Faz I Denemesi: Baş ve Boyun Kanserinin T4 İmmünoterapisi |
NCT01818323 |
|
King’s College London |
erbB receptor |
Yetişkin |
Baş ve boyun kanseri |
|
Malign Plevral Mezotelyoma Olan Hastaların Plevral Efüzyonunda Yeniden Yönlendirilmiş FAP'ye Özgü T Hücrelerinin Kabul Edilen Transferi için Faz 1 Çalışması |
NCT01722149 |
|
University of Zurich |
FAP |
Yetişkin |
Mesothelioma |
|
CML'de IL-1RAP Proteinini Eksprese Eden Lösemik Kök Hücreyi Hedefleme |
NCT02842340 |
|
Centre Hospitalier Universitaire de Besancon |
IL-1RAP |
Yetişkin |
CML |
|
Yüksek Riskli ve/veya R/R Nöroblastom veya Diğer GD2-pozitif inatçı Tümörlerden Etkilenen Pediatrik Hastalarda Anti-GD2 CAR-Eksprese Eden T Hücrelerinin Faz I/II Çalışması |
NCT03373097 |
2017-002475-26 |
Bambino Gesu Hospital and Research Institute |
GD2 |
Pediatrik |
Nöroblastoma |
|
R/R CD19+ ALL ve NHL'den Etkilenen Pediatrik Hastalarda Anti-CD19 Kimerik Antijen Reseptörünü Eksprese Eden T Hücrelerinin Faz I/II çalışması |
NCT03373071 |
2017-002088-16 |
Bambino Gesu Hospital and Research Institute |
CD19 |
Pediatrik |
CD19+ hastalıkları |
|
HSCT'den Sonra R/R B-hücrelerinde Transpozonla Manipüle Edilmiş AlloCARCIK- CD19 Hücrelerinin Tek Dozunun Uygulanabilirliğini ve Güvenliğini Belirlemek için Faz I-2a Denemesi |
NCT03389035 |
2017-000900-38 |
Fondazion Matilde Tettamanti Menotti De Marchi Onlus |
CD19 |
Bütün yaşlar |
ALL |
|
R/R CD19+ Lösemi veya Lenfoma Hastalarında Anti CD19 Özgüllüğü CAR (ARI0001) ile Farklılaştırılmış Otolog T hücrelerinin İnfüzyonu Üzerine Pilot Çalışma |
NCT03144583 |
2016-002972-29 |
Hospital Clinic Barcelona |
CD19 |
Bütün yaşlar |
CD19+ hastalıkları |
|
Relapslı/Refrakter Çoklu Miyelomlu Hastalarda Proteozom inhibitörleri, İmmünomodülatörler ve Anti CD38-Antikoruna Yönelik BCMA'ya (ARI0002H) Yönelik İnsanlaştırılmış CART Kullanan Klinik Çalışma |
NCT04309981 |
2019-001472-11 |
Hospital Clinic Barcelona |
BCMA |
Yetişkin |
MM
|
|
CD19+ Akut Lenfoid Lösemili veya Tedaviye Dirençli Hastalarda ARI-0001 Hücrelerinin İnfüzyonunun Faz 2 Çalışması ( CART 19- BE-02) |
NCT04778579 |
|
Hospital Clinic Barcelona |
CD19 |
Yetişkin |
ALL |
|
Klasik Hodgkin lösemisi ve NHL-T CD30+ hastalarında anti-CD30 özgüllüğü olan bir kimerik reseptörü eksprese etmek için genetiği değiştirilmiş farklılaşmış T lenfositleri ile immünoterapi |
|
2019-001263-70 |
IIBSP-SANT Pau Hospital |
CD30 |
Yetişkin |
Hodgkin lenfoması ve T-NHL CD30+ |
|
Dirençli B hücreleri malignitesi için CD19 hedefli üçüncü nesil CAR T hücreleri bir faz I-IIa çalışması |
NCT03068416 |
2013-001393-19 |
Upsala University |
CD19 |
Bütün yaşlar |
CD19+ hastalıkları |
|
R/R CD19+ lenfoid hastalığı olan hastaların RV-SFG.CD19 tarafından iletilen T lenfositleri ile tedavisi. CD28.4- 1BB ZETA retroviral vektör- tek merkezli bir Faz I/II klinik deneyi. |
NCT03676504 |
2016-004808-60 |
University Hospital Heidelbuerg |
CD19 |
Bütün yaşlar |
CD19+ hastalıkları |
|
Dirençli B hücre malignitesi için CD19 hedefli üçüncü nesil CAR T hücreleri - bir Faz I/II denemesi. Faz II denemesi. |
|
2016-004043-36 |
Upsala University |
CD19 |
Bütün yaşlar |
CD19+ hastalıkları |
|
MM'de otolog SLAMF7 CAR T hücrelerinin uygulanabilirliğini, güvenliğini ve anti-tümör aktivitesini değerlendirmek için bir faz I/IIa klinik denemesi |
NCT04499339 |
2019-001264-30 |
Universitat Sklinikum Würzburg |
SLAMF7 |
Yetişkin |
MM |
|
Avrupalı şirketler tarafından yürütülen Avrupalı klinik denemeler |
|
|
|
|
|
|
|
Bir faz I/IIa, CD44v6 eksprese eden AML ve MM'deki otolog CD44v6 CAR T hücrelerinin güvenliğini ve anti-tümör aktivitesi değerlendirmesi |
NCT04097301 |
2018-000813-19 |
MalMedSpA |
CD44v6 |
Bütün yaşlar |
MM |
|
R/R -ALL'li Pediatrik VE genç erişkin hastalarda CD19 ve CD22'yi Hedefleyen Auto3, CAR T Hücre Tedavisinin Güvenliğini ve Klinik Aktivitesini Değerlendiren Tek Kollu, Açık etiketli, çok merkezli, faz I/II Çalışması |
NCT03289455 |
2016-004680-39 |
Autolus Limited |
CD19/CD22 |
Pediatrik |
ALL |
|
R/R DLBC'li Hastalarda Anti PD1 Antikorlu CD19 ve CD22'yi hedefleyen AUTO3'ün Güvenlik ve Klinik Aktivitesini Değerlendiren Tek Kollu, açık etiketli, çok merkezli, faz I/II Çalışması |
NCT03287817 |
2016-004682-11 |
Autolus Limited |
CD19/CD22 |
Yetişkin |
HNL DLBC |
|
Tek Kollu, açık etiketli, çok merkezli, faz I/II Çalışması, R/R TRBC1 pozitif seçilmiş T Hücresi NHL olan hastalarda AUTO4'ün Güvenlik ve Klinik Aktivitesini Değerlendiren bir CAR T Hücre Tedavisi-Hedefleme |
NCT035590574 |
2017-001965-26 |
Autolus Limited |
TRBC-1 |
Yetişkin |
T NHL |
|
AUTO3'ün Güvenliğini ve Klinik Aktivitesini Değerlendiren Tek Kol, açık etiketli, çok merkezli, faz I/II Çalışması, hastalarda R/R DLBC'de AntiPD1- antikoru ile CD19 ve CD22'yi Hedefleyen CAR T Hücre Tedavisi |
|
2016-004682-11 |
Autolus Limited |
CD19/CD22 |
Yetişkin |
HNL DLBC |
|
R/R MM hastalarında BCMA ve TACI'yi Hedefleyen bir CAR T Hücre Tedavisi olan AUTO2'nin Güvenlik ve Klinik Aktivitesini Değerlendiren Tek Kollu, açık etiketli, çok merkezli, faz I/II Çalışması |
NCT03287804 |
2016-003893-42 |
Autolus Limited |
CD19 |
Yetişkin |
MM |
|
R/R 8 ALL'li yetişkin hastalarda bir CAR T Hücre Tedavisi- CD19'u Hedefleyen AUTO1'in Güvenlik ve Etkinliğini Değerlendiren açık etiketli, çok merkezli, faz Ib/II Çalışması |
NCT04404660 |
2019-001937-16 |
Autolus Limited |
CD19 |
Yetişkin |
ALL |
|
Başlık |
Klinik Araştırma Gov Tanımlayıcısı |
EudraCT numarası |
Kurum |
Hedef |
Yaş Popülasyonu |
Hastalık |
|
CYAD-101’in çoklu dozlarının güvenliğini değerlendirmek için açık etiketli, faz1 çalışması, Standart FOLFOX veya FOLFIRI kemoterapisinden sonra cerrahi müdehale ile çıkarılması mümkün olmayan metastatik kolorektar kanserli hastalara uygulanır. |
NCT03692429 |
|
Celyad |
NKG2D |
Yetişkin |
Kolorektal Kanser |
|
UCART19'un relaps/refrakter B hücreli akut lenfoblastik lösemili pediatrik hastalarda moleküler remisyonu indüklemek için güvenliğini ve yeteneğini değerlendirmek için açık etiketli, karşılaştırma olmayan, faz 1 çalışması |
|
2015-004293-15 |
Servier |
CD19 |
Peiatrik |
ALL |
|
Doz yükseltme Çalışmasını takiben R/R B-ALL'lu hastalarda tek bir UCRT19 dozunun güvenlik genişlemesini ve kalıcılığını değerlendirmek için faz1, açıok etiketli bir güvenlik genişletme parçası |
NCT02746952 |
2016-000296-24 |
Servier |
CD19 |
Yetişkin |
ALL |
|
Metastatik malanomlu hastaların tedavisi için MB-CART20.1'in çok merkezli faz 1 çalışması |
NCT03893019 |
|
Miltenyi Biotec GmbH |
|
Yetişkin |
Melanom |
|
Nüksetmiş veya dirençli CD20 pozitif B-NHL'li hastalarda MB-CART20.1'in faz 1/2 güvenliği, doz bulma ve fizibilite çalışması |
NCT03664635 |
|
Miltenyi Biotec GmbH |
CD20 |
Yetişkin |
NHL DLBC |
|
Nüksetmiş veya dayanıklı CD19 pozitif B hücreli maligniteleri olan hastalarda MB-CART19.1'in faz 1/2 güvenliği, doz bulma ve fizibilite çalışması |
NCT03853616 |
2017-002848-32 |
Miltenyi Biotec GmbH |
CD19 |
Tüm yaş grupları |
CD19+ diseases |
|
AML olumsuz genetik riski olan hastalarda çoklu UCART123 infüzyonlarının güvenliğini, genişleme kalıcılığını ve klinik aktivitesini değerlendirmek için faz 1, açık etiketli doz yükseltme çalışması |
|
2018-001018-14 |
CELLECTIS SA Fr |
CD123 |
Yetişkin |
AML |
|
CD33-CD28 Gama delta T hücrelerinin üretimi için başlangıç ürünü olarak AML'li hastaların gama delta T hücrelerinin genleşmesinin ve karakterizasyonunun fizibilitesinin değerlendirilmesi |
NCT03885076 |
|
Royak Marsden NHS/TC Biopharm |
CD33 |
Yetişkin |
AML |
|
CLDN6- pozitif nüks veya dirençli ilerlemiş solid tümörleri olan hastalarda CLDN6 CAR-T +/- CLDN6 RNALPX'in güvenliğini ve ön etkinliğini değerlendirmek için genleşme kohortları ile faz 1/2a, insanda ilk (FIH), açık etiket doz yükseltme çalışması |
NCT04503278 |
2019-004323-20 |
BioNTeech Cell & Gene Therapies GmbH |
CLDN6 |
Yetişkin |
|
20 akademik klinik araştırmadan on iki Avrupa kurumu sorumludur (University College London, n = 4; Hospital Clinic of Barcelona, n = 3; Great Ormond Street Hospital, n = 2; Bambino Gesu, n = 2; University_of Uppsala, n = 2; King's Collegc, n = ı; Matilde Tettamanti, n = ı; Hospital Sant Pau, n = l; University of Heidelberg, n = 1; and University of Wurzburg, n = 1 ). En sık hedef CD19'dur(n = 12; ALL için, n = 5; NHL, n = l; tüm B-lenfoid tümörler, n = 6). Diğer hedefler BCMA(n = 1; MM), CD30(n = 1; HL ve T-NHL), SLAMF7(n = l; MM), GD2(n = 2, nöroblastom), ErbBR(n = 1, boyun ve baş tümörleri), Fap (n = 1, mezotelyoma) ve TL-1 RAP'dir(n = 1, CML). 20 klinik çalışmanın 8'i sadece yetişkinleri, 5'i sadece çocukları ve 7'si her yaştan kişiyi içeriyor.
Yedi Avrupa ilaç şirketi tarafından teşvik edilen 16 ek klinik çalışma vardır (Autolous, n = 6; Miltenyi, n = 3; Servier, n = 2; MolMed, n = 1; Celyad, n 1; Cellectis, n = l; TcBiopharm, n = 1, BioNTech, n = 1 ). Yine, en sık hedef CD19'dur(n = 4; ALL için, n = 2; NHL, n = 1; tüm B-lenfoid tümörler, n=1). Diğer hedefler çift CD 19 / CD20 veya CD19 / CD22(n = 3; ALL, n = 1; NHL, n =2), CD20(n = 2; melanom, lenfoma), BCMA(n = 1; MM), CD123(n = l;AML), CD33(n = l, AML), NKG2D (n = 1, kolon kanseri), CD44v6(n = 1, MM), TRCDB 1(n = 1, T-NHL) ve CLDN6'dır(n = l; kolon kanseri).
Umarız, daha fazla klinik çalışma kuruldukça bu liste büyüyecektir. Genetik yapının karakteristik özellikleri (kostimülatör molekül tipi, 2. veya üçüncü nesil CAR), vektör (viral veya viral olmayan) ve genişleme yöntemi(otomatik veya manuel) ve bu grupların ötesine geçme planları (hastane muafiyeti, EMA) gibi daha kapsamlı veriler sağlamak için geçici bir atölye çalışması derlemeyi amaçlıyoruz. Bu bilgilerin Avrupa'da çabaları artırmak ve bu alanı beslemek için yararlı olacağına inanıyoruz.
Yakın zamanda işbirliğini teşvik etmek ve Avrupa'daki CART etkinliğini artırmak için iki girişim başlatıldı: GoCART ve T2 EVOLVE Konsorsiyumu.
GoCART, EBMT ve EHA arasında, hasta temsilcileri, sağlık profesyonelleri, ilaç şirketleri, düzenleyiciler, sağlık teknolojisi değerlendirme(HTA) kuruluşları, geri ödeme kurumları ve tıbbi kuruluşlardan oluşan çok paydaşlı bir koalisyonu içeren stratejik bir ortaklıktır. En önemli amaçlarından bazıları şunlardır:
•İşbirliği yapmak ve veri ve bilgi paylaşmak.
•Veri toplama, eğitim, bakım standartları, düzenleyici onay, merkez kalifikasyonu ve geri ödeme süreçlerinin uyumlaştırılmasını teşvik etmek.
•Düzenleyici ve paylaşılan araştırma amaçlarını destekleyen bir pazarlama öncesi ve sonrası kayıt defteri oluşturmak.
•Hastalar ve sağlık profesyonelleri için bir hücresel terapi eğitimi ve bilgi programı geliştirmek.
T2EVOLVE, Avrupa Birliği'nin Yenilikçi İlaçlar Girişimi kapsamında kanser immünoterapisinde akademik ve endüstri liderlerinin bir ittifakıdır(Avrupa Birliği'nin Horizon 2020 Araştırma ve İnovasyon Programı'ndan desteklenmiştir). T2EVOLVE'un temel amacı, gelişimi hızlandırmak ve kanser hastalarının genetik olarak tasarlanmış bir TCR veya CAR'ı barındıran bağışıklık hücreleri ile immünoterapiye farkındalığını ve erişimini arttırmaktır. Aynı zamanda, T2EVOLVE bu tedavilerin AB sağlık sistemine sürdürülebilir entegrasyonu konusunda rehberlik sağlamayı amaçlamaktadır. T2EVOLVE konsorsiyumu, aşağıdaki kilit hususlarda en son teknoloji üzerinde çalışarak ve geliştirerek hedefine ulaşmayı amaçlamaktadır:
•Optimal lenfodeplesyon rejimlerinin seçimi.
•En iyi güvenlik ve etkinlik tahmini için klinik öncesi modellerin optimizasyonu.
•Hastaları klinik yolculukları boyunca dahil etmek ve yönlendirmek.
•Altın standart analitik yöntemlerin tanımı mühendislik öncesi ve sonrası T hücresi infüzyonu.
•GMP kılavuzunun üretilmesi ve standart ürün profillerinin oluşturulması.
•Tüm Avrupalı hastalar için erişilebilir mükemmel kanser tedavileri üretmek.
Önemli Noktalar
Avrupa çapında klinik araştırma faaliyetlerini ve işbirliğini geliştirmek için girişimlere ihtiyaç vardır ve bunu kolaylaştırmak için çeşitli girişimler planlanmaktadır.
ÇEVİRENLER:
EGE PEKER
FATMA EBRAR GÜNEŞ
İKRA AKAGÜNDÜZ
